前頭葉優位型アルツハイマー病とは?

前頭葉優位型アルツハイマー病(fvAD)は、行動異常を伴う前頭葉側頭型認知症(bvFTD)と共通する行動異常や人格変化を呈し、前頭葉の脳萎縮や脳循環・代謝の低下を示す。fvADでは、ADの特徴であるエピソード記憶障害、視空間認知障害も伴うことが多く、前頭葉症状としては、bvFTDよりも遂行機能障害、脱抑制と無気力が混在する状態を呈することが特徴的である。アミロイドPETではfvADは陽性になり、bvFTDとの鑑別を確定できる。
※臨床的に診断されたFTD288例中35例でアミロイドPET陽性であったことも報告されているようです。これは誤診の可能性が高いようです。またSDと診断された中にもfvADがあったようです。一般的にアルツハイマー病では早い時期からエピソード記憶や視空間認知に障害が現われますが、早い時期にFTDやSDではそれらの障害がないようです。

fvADとbvFTDの比較
fvAD(前頭葉優位型アルツハイマー病)
臨床症状
 FTDに特徴的症状:脱抑制(無気力と混在)、常同行為、遂行機能障害
 記憶障害:あり
 視空間認知の障害:あり

画像所見
 MRI萎縮部位:前頭葉(軽度〜中等度)
 SPECT低下部位:前頭葉+側頭・頭頂葉
 アミロイドPET:陽性
病理所見
 アルツハイマー病理(前頭葉>後頭葉)
治療
 コリンエステラーゼ阻害薬・メマンチン
bvFTD(行動異常を伴う前頭葉側頭型認知症)
臨床症状
 FTDに特徴的症状:脱抑制、常同行為、遂行機能障害、無気力・無関心
 共感欠如、食事の変化
 記憶障害:なし
 視空間認知の障害:なし

画像所見
 MRI萎縮部位:前頭葉(中等度〜高度)
 SPECT低下部位:前頭葉
 アミロイドPET:陰性
病理所見
 タウまたはTDP-43
治療
 SSRI
※2015 Vol.26 老年精神医学雑誌より引用
 
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MCIの前駆段階のSCIとは?

●SCI(subjective cognitive impairment)とは
主観的には認知障害があるが客観的には認知障害がない状態をいいます。
日用品などの置いた物の場所を思い出すことや昔の知り合いの名前を思い出すことに主観的な障害があるが、MMSEといった精神測定的および認知機能テストでは正常範囲内である。診察場面では、SCIは「患者は気づいているが医師は気づかない」状態である。Reisbergらは、SCIは地域の高齢者によくみられる状態であり、65歳以上高齢者の半数以上が、主観的なもの忘れを経験するとしている。またSCIは抑うつや不安と複雑に関係し、SCIのない健常とMCIの期間、すなわちSCIの期間は約15年であるとしている。

SCIの臨床的評価尺度(GDS)はstage2です。(CDR0)
N=44 7年後の移行率
GDS2→38.6%(17/44)GDS2(SCI)
   →45.5%(20/44)GDS3(MCI)(CDR0.5)※
   →15.9%(7/44) GDS4以上(認知症)

※MCIから認知症への移行率は、1年あたり10〜15%程度といわれています。
※Amnestic MCI(健忘型軽度認知障害)はADに、Non-amnestic MCIはDLBやFTD、VaDに移行すると言われています。

※GDS(The Global Deterioration Scale)はstage1〜7まであります。
 stage3がMCIの状態です。
●stage1:認知低下なし(健常)
記憶の欠落の自覚的な訴えがない。
臨床面接において明白な記憶の欠落がない。
●stage2(SCI):非常に軽度の認知低下(加齢による記憶機能低下)
a.見慣れた物のおき場所を忘れること
b.よく知っている者の名前を忘れること

である。臨床における記憶低下の客観的な証拠はない。
仕事や社会的状況での客観的低下もない。これらの徴候に関しては適切な配慮をする。
※2010.1 Cognition and Dementiaから引用しています

嫉妬妄想・2

【非薬物的介入】
A.介護者への介入
1. 病態説明:嫉妬妄想の発現機序について図を見せながら介護者に説明し、介護者の病態理解を進めるとともに、介護者からの治療協力への同意を得る
2. 配偶者の単独外出を減らす、もしくは単独で出かける場合はデイサービス中に行うなど、単独で外出していることを本人に知られないようにする。その際、介護者には妄想がおさまるまでの一時的な処置であることを伝えて納得してもらう。
3. 家庭内で認知症の方に役割を与える(家事への手伝い、デイサービスでの役割を増やすなど)
4. 認知症の方の身体機能維持を図る(デイケアや訪問リハビリなど)
5. 配偶者が認知症の方に弱みを見せる(例:腰が痛いといって本人にマッサージをしてもらうなど)
6. 認知症の方を尊重するような声かけを心がける(例:お父さんが手伝ってくれて助かる)
7. 不貞を責められた時の対応について(例:心配ないよ、大丈夫だよ、ずっと一緒だよ)
8. 配偶者以外の家族にも説明し、夫婦が孤立しないように関わりを増やしてもらう
9. アルコールを飲んでいる場合は中止させる
B.医療従事者の介入
1. 抗パーキンソン病薬を内服中の認知症の方は、処方内容を見直す(担当医師と相談しながら、
 可能な限り少量で、L-Dopaを中心とした処方内容に変更する)
2. せん妄を誘発する可能性のある薬剤(抗コリン薬、H2ブロッカー、ベンゾジアゼピン系の薬剤など)の中止、減量
C.福祉サービスの利用
1. デイサービスを導入もしくは回数を増やす

【薬物介入】
背景疾患がレビー小体型認知症かそれ以外かで対応方法が変わります
A.レビー小体型認知症の場合
1.第一選択薬
●コリンエステラーゼ阻害薬(ドネペジル、リバスチグミン)の開始、増量
●不眠を伴うもしくは夜間に激しい場合はクエチアピンを眠前に使用
2.症状に応じて以下の薬剤も併用する
●抑肝散:不安、興奮の改善を期待
●抗精神病薬(クエチアピン、アリピプラゾール、オランザピン、リスペリドンなど):
 錐体外路症状の悪化に留意しながら低用量で使用する。
●抗うつ薬:うつを伴う場合
3.薬剤で十分にコントロールできない時は認知症治療病棟での入院治療、施設入所を検討する

B.レビー小体型認知症以外の疾患の場合
1.第一選択薬
●抗精神病薬(クエチアピン、アリピプラゾール、オランザピン、リスペリドン)の開始
●コリンエステラーゼ阻害薬が興奮を助長していると考えられる場合は減量、中止
●不眠を伴う場合はクエチアピンを眠前に使用
2.症状に応じて以下の薬剤も併用する
●メマンチン:アルツハイマー病で興奮が強い時
●抑肝散:不安、興奮の改善を期待
3.薬剤で十分にコントロールできない時は認知症治療病棟での入院治療、施設入所を検討する
※平成 25 -26 年度 厚生労働科学研究費補助金 認知症対策総合研究事業
及び 平成 27 年度 日本医療研究開発機構(AMED)研究費 認知症研究開発事業
「BPSD の予防法と発現機序に基づいた治療法・対応法の開発研究」研究班
熊本大学院生命科研究部神経精神医学分野より引用

嫉妬妄想

認知症における嫉妬妄想の基本的理解
嫉妬妄想は、「配偶者が不貞を働いている」と確信する妄想です。嫉妬妄想はさまざまなタイプの認知症にみられますが、その中でもレビー小体型認知症(DLB)で頻度が高く、我々の研究では配偶者のあるDLBの方のおよそ四人に一人に嫉妬妄想を認めました。嫉妬妄想を持つ認知症の方は頻繁に暴力行為に及ぶため、早期に発見し適切な処置をとることが大切です。
嫉妬妄想が生じる最大の要因は「夫婦間の格差」です。図1は嫉妬妄想の発現機序を模式化したものです。認知症を発症した方は日常生活活動(ADL)が自立できなくなり、ADLの一部もしくは多くを配偶者に依存せざるを得なくなります。そのため以前は対等であった夫婦関係に格差が生じ、この格差が認知症の方に配偶者への劣等感を生じさせます。劣等感をかかえた認知症の方は、「配偶者が不貞を働いている」と信じることにより配偶者を自分と同じ立場にまで引きずりおろし、自らの劣等感を解消しようと試みます。このような心理機序が嫉妬妄想の中核にあります。
認知症に加えて患者に重度の身体疾患(麻痺や歩行障害など)を合併していれば、配偶者への依存度がさらに高まり、夫婦間の格差は一層拡大し、配偶者への劣等感はますます強調されます。そこに「配偶者が一人で外出する」「楽しそうに異性と話しているところを目撃する」といった「疑いの種」が加われば、容易に嫉妬妄想に発展します。身体の病気だけではなく、「仕事を辞める」「家事ができなくなる」「自動車運転を止められる」といった家庭や社会での役割を失うことも、認知症の方の劣等感を増強させる要因となります。その他、配偶者に不貞の過去がある場合や、抗パーキンソン病薬の内服、飲酒、夫婦二人きりの生活も嫉妬妄想を引き起こしやすくします。嫉妬妄想に介入する際には、配偶者への劣等感を含めたさまざまな要因がその発現に関わっていることをあらかじめ理解しておく必要があります。
介入は非薬物療法と薬物療法に大別され、原則として非薬物療法を優先させますが、暴力など状況が切迫している時は両者を並行して実施してください。介入する際には医師と医師以外の担当者(精神保健福祉士、臨床心理士、作業療法士、看護師、ケアマネジャーなどのコメディカルスタッフ)を設定し、介護者がいつでも気軽に相談できる体制を作ってください。非薬物的介入は、医師、コメディカルスタッフのどちらが実施しても構いません。
図1
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※平成 25 -26 年度 厚生労働科学研究費補助金 認知症対策総合研究事業
及び 平成 27 年度 日本医療研究開発機構(AMED)研究費 認知症研究開発事業
「BPSD の予防法と発現機序に基づいた治療法・対応法の開発研究」研究班
熊本大学院生命科研究部神経精神医学分野より引用

物盗られ妄想

物盗られ妄想には地域差がある?
物盗られ妄想には大きく分けると2タイプあると言われています。
1 外から誰かが入ってくる侵入妄想、例えば「泥棒が入ってきて、金を盗っていってしまった」
2 一番世話になっている内部の介護者が疑われる、例えば「嫁が盗っていった」
認知症の患者さんの人間関係というか、対社会的姿勢に問題があって、その中で嫁姑という関係がcriticalに問題になるのは、やはり日本特有です。東アジアにある程度共通しているが、とくに日本では顕著です。アメリカをはじめとして欧米諸国は侵入妄想が主体です。
最近では、訪問ヘルパーさんに対して物盗られ妄想が増えてきている。日本も家族構成が変わってきているので違う妄想に変わる可能性がある。
物盗られ妄想は男性より女性に多い。治療としては非定型抗精神病薬が効く場合が多いので試し価値がある。
嫉妬妄想は根が深いので、薬での治療は難しい。
※認知症の「みかた」(神経心理学コレクション)より引用
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私が管理者をしているデイのレクリエーションで手賀沼周辺を散歩しました
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