看護小規模多機能型居宅介護サービスとは?

在宅介護が長くなると、より医療や看護の依存度が高くなってきます。安心して在宅生活を続けるためには看護小規模多機能型居宅介護サービスも重要な選択肢の一つになると思います。優子さんの高度化した認知症では日々の生活で何が起こるかわかりません。そろそろ医療も考えたケアも検討していた時に看多機を知りましたが、私が住む市にはなかったので在宅医の選択になりました。(隣りの市には3カ所ありました。)
看護小規模多機能型居宅介護とは(看多機)
 平成24年4月に、「訪問看護」と「小規模多機能型居宅介護」を組み合わせて提供するサービスを創設し「複合型サービス」としていましたが、提供するサービス内容のイメージがしにくいとの指摘も踏まえ、平成27年度介護報酬改定において「看護小規模多機能型居宅介護」と名称を変更しました。
提供できるサービス
看多機では小規模多機能の3本柱「通い」「泊まり」「訪問介護」に加えて、「訪問看護」を事業所の看護師から提供することができます。つまり、サービスが4本の柱になります。
看多機事業所のケアマネジャーが「通い」「泊まり」「訪問介護」「訪問看護」のサービスを一元的に管理するため、利用者や家族の状態に即応できるサービスを組み合わせることが可能です。
小規模多機能と看護小規模多機能の一番大きな相違点は看護職員の配置です。
小規模多機能では、看護職員の配置が
●小規模多機能型居宅介護従業者のうち1以上の者は、看護師又は准看護師でなければならない。
と定められているのみで、看護師または准看護師は常勤を要件としておらず、毎日配置しなくても良い、とされています。
一方看護小規模多機能では、看護職員の配置が
●看護小規模多機能型居宅介護従業者のうち1以上の者は、常勤の保健師又は看護師でなければならない。
●看護小規模多機能型居宅介護従業者のうち、常勤換算方法で2.5以上の者は、保健師、看護師又は准看護師でなければならない。
●通いサービス及び訪問サービスに当たる従業者のうち1以上の者は看護職員でなければならない。
●看護職員である看護小規模多機能型居宅介護従業者は、日中通いサービスと訪問サービスを行う各サービスで1名以上必要であり、常勤を要件としていないが、日中のサービス提供時間帯を通じて必要な看護サービスが提供される職員配置とすること。
と定められており、看護職員の手厚い配置が義務付けられています。

「医療管理を伴う介護が必要になっても、住み慣れた自宅で暮らしたい」のニーズに応えてくれる制度になり、早く事業所が増えるとよいのですが・・・。(看護師不足では難しいのか?)
※28年10月末現在、事業所数330
看護小規模01

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優子さんの近況(水泡ができる)

3週間ほど前に手の平に無数の小さな水泡、手足の甲や指には大きな水泡が10数個できました。大きな水泡は直径15mm位もありました。2〜3日で一気に増え、また同じ場所に水泡が潰れては繰り返しできていくうちに化膿もしました。市販の薬では全く治らなかったので、在宅医に相談して決まっている訪問日より早い診察をお願いしました。病名は忘れましたが、免疫とアレルギーに関係しているとのことでした。先週の火曜日からステロイド系の薬を飲み始めましたが大分治ってきました。新しい水泡もできていません。もっと早く診察をお願いすべきでした。
水泡以外は変わらず元気で、食欲もあり睡眠もとれています。ただし下剤の調整には苦労しています。多いと便失禁が増えるし、少ないと便秘しますので優子さんが嫌がる浣腸をしなければなりません。(現在は夕食後にプルゼニド2錠+モニラックシロップ1を服用しています。)

今日はあけぼの農業公園にデイの散歩で行きました。暑かったです!
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前頭葉優位型アルツハイマー病とは?

前頭葉優位型アルツハイマー病(fvAD)は、行動異常を伴う前頭葉側頭型認知症(bvFTD)と共通する行動異常や人格変化を呈し、前頭葉の脳萎縮や脳循環・代謝の低下を示す。fvADでは、ADの特徴であるエピソード記憶障害、視空間認知障害も伴うことが多く、前頭葉症状としては、bvFTDよりも遂行機能障害、脱抑制と無気力が混在する状態を呈することが特徴的である。アミロイドPETではfvADは陽性になり、bvFTDとの鑑別を確定できる。
※臨床的に診断されたFTD288例中35例でアミロイドPET陽性であったことも報告されているようです。これは誤診の可能性が高いようです。またSDと診断された中にもfvADがあったようです。一般的にアルツハイマー病では早い時期からエピソード記憶や視空間認知に障害が現われますが、早い時期にFTDやSDではそれらの障害がないようです。

fvADとbvFTDの比較
fvAD(前頭葉優位型アルツハイマー病)
臨床症状
 FTDに特徴的症状:脱抑制(無気力と混在)、常同行為、遂行機能障害
 記憶障害:あり
 視空間認知の障害:あり

画像所見
 MRI萎縮部位:前頭葉(軽度〜中等度)
 SPECT低下部位:前頭葉+側頭・頭頂葉
 アミロイドPET:陽性
病理所見
 アルツハイマー病理(前頭葉>後頭葉)
治療
 コリンエステラーゼ阻害薬・メマンチン
bvFTD(行動異常を伴う前頭葉側頭型認知症)
臨床症状
 FTDに特徴的症状:脱抑制、常同行為、遂行機能障害、無気力・無関心
 共感欠如、食事の変化
 記憶障害:なし
 視空間認知の障害:なし

画像所見
 MRI萎縮部位:前頭葉(中等度〜高度)
 SPECT低下部位:前頭葉
 アミロイドPET:陰性
病理所見
 タウまたはTDP-43
治療
 SSRI
※2015 Vol.26 老年精神医学雑誌より引用
 

MCIの前駆段階のSCIとは?

●SCI(subjective cognitive impairment)とは
主観的には認知障害があるが客観的には認知障害がない状態をいいます。
日用品などの置いた物の場所を思い出すことや昔の知り合いの名前を思い出すことに主観的な障害があるが、MMSEといった精神測定的および認知機能テストでは正常範囲内である。診察場面では、SCIは「患者は気づいているが医師は気づかない」状態である。Reisbergらは、SCIは地域の高齢者によくみられる状態であり、65歳以上高齢者の半数以上が、主観的なもの忘れを経験するとしている。またSCIは抑うつや不安と複雑に関係し、SCIのない健常とMCIの期間、すなわちSCIの期間は約15年であるとしている。

SCIの臨床的評価尺度(GDS)はstage2です。(CDR0)
N=44 7年後の移行率
GDS2→38.6%(17/44)GDS2(SCI)
   →45.5%(20/44)GDS3(MCI)(CDR0.5)※
   →15.9%(7/44) GDS4以上(認知症)

※MCIから認知症への移行率は、1年あたり10〜15%程度といわれています。
※Amnestic MCI(健忘型軽度認知障害)はADに、Non-amnestic MCIはDLBやFTD、VaDに移行すると言われています。

※GDS(The Global Deterioration Scale)はstage1〜7まであります。
 stage3がMCIの状態です。
●stage1:認知低下なし(健常)
記憶の欠落の自覚的な訴えがない。
臨床面接において明白な記憶の欠落がない。
●stage2(SCI):非常に軽度の認知低下(加齢による記憶機能低下)
a.見慣れた物のおき場所を忘れること
b.よく知っている者の名前を忘れること

である。臨床における記憶低下の客観的な証拠はない。
仕事や社会的状況での客観的低下もない。これらの徴候に関しては適切な配慮をする。
※2010.1 Cognition and Dementiaから引用しています

4月アルバの会 報告

4月23日はデイサービスリビングをお借りしてアルバの会を行いました。
ご本人8人、介護家族9人、ボランティア7人、2カ所の市役所から3人の見学者と、多くの方々が集まりました。ボランティアの方々のサポートでご本人は散歩や歌などを安心して楽しむことができました。ありがとうございました。
ご本人が活動している間は、別室にて交流会を行っていました。私はご本人と一緒ですので話の内容は分かりません。
排泄障害の話も多く語られたようです。認知症の種類に関係なく排泄の問題は在宅介護を困難にする大きな要因の一つです。
アルツハイマー病の場合ですが、長く介護していると進行が安定した時期と早まる時期があります。安定した時期は(もちろん色々あるのですが)それなりに自分のペースで生活可能かと思います。しかし加速度的に進行している時は、進行時期に応じて精神や行動症状が激しくなったり身体症状が深っまたりすることが多いかと思います。この時期のケアは大変難しいですが、ご本人のゆらぎや不安、焦燥に対する寄り添えるケアができるかどうかによって後々まで影響するともいわれています。私の場合、優子さんの加速度的な進行の時のケアの失敗が今でも悪い影響をあたえています。精神症状は後では取り返せないこともあると感じています。
ご本人とボランティアで散歩している写真です(ぼかしています)

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デイの手賀沼散歩で白鳥のヒナが3羽いました。可愛い!(種類はコブハクチョウ)
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